BAB I
Tinjauan Pustaka
A.
Pengertian
Ketidakefektivan pola napas
adalah inspirasi dan / atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat
(Wilkinson, 2007).
B.
Etiologi
Menurut Wilkinson (2007)
etiologi dari masalah keperawatan ketidakefektivan pola napas, antara lain:
a.
Ansietas
b.
Kelelahan
otot-otot respirasi
c.
Penurunan
energi/kelelahan
d.
Deformitas
dinding dada
e.
Nyeri
f.
Disfungsi
neuromuskular
C.
Batasan
Karakteristik
Menurut Wilkinson (2007)
batasan karakteristik dari masalah keperawatan ketidakefektivan pola napas,
antara lain:
a.
Dispnea
b.
Napas
pendek
c.
Perubahan
gerakan dada
d.
Napas
cuping hidung
e.
Penggunaan
otot-otot bantu pernapasan
D.
Patofisiologi
dan Pathway Keperawatan
Cedera
kepala adalah satu di antara kebanyakan bahaya yang menimbulkan kematian pada
manusia. Dari semua kasus cedera kepala di Amerika Serikat tahun 1985, 49%
disebabkan oleh kecelakaan sepeda motor, dan jatuh merupakan penyebab umum
kedua. Sedera kepala paling sering ditemukan pada usia 15 sampai 24 tahun. Dan
dua kali lebih besar pada pria dibandingkan pada wanita (Hudak dan Gallo,
1996).
Cedera kepala berat merupakan
proses dari cedera kepala primer yang berkembang menjadi cedera kepala sekunder
bila tidak mendapat penanganan yang memadai.
Kontusio cerebri/cedera kepala
berat/severe head injury, ditandai dengan hilangnya kesadaran lebih dari 24
jam, pasien mengalami disorientasi berat, GCS kurang dari 9, otak mengalami
memar, laserasi dan haemoragik (www.medicastore.com).
Trauma pada kepala bisa
disebabkan oleh benda tumpul maupun benda tajam. Cedera yang disebabkan benda
tajam biasanya merusak daerah setempat atau lokal dan cedera yang disebabkan
oleh benda tumpul memberikan kekuatan dan menyebar ke area sekitar cedera
sehingga kerusakan yang disebabkan benda tumpul lebih luas. Berat ringannya
cedera tergantung pada lokasi benturan, penyerta cedera, kekuatan benturan dan
rotasi saat cedera (www.medicastore.com).
Tanda dan gejala Cedera Kepala
Berat, antara lain:
1.
Kehilangan
kesadaran dalam waktu lama
2.
Status
kesadaran menurun – responsif hanya terhadap nyeri atau tidak responsif
3.
Terdapat
kebocoran LCS dari hidung atau telinga
4.
Tanda-tanda
neurologis lokal (pupil yang tidak sana, kelemahan sesisi)
5.
Tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial: Herniasi unkus: dilatasi pupil ipsilateral
akibat kompresi nervus okulomotor; Herniasi sentral: kompresi batang otak
menyebabkan bradikardi dan hipertensi
6. Trauma
kepala yang berpenetrasi
7.
Kejang
(selain Kejang singkat (<2menit) satu kali segera setelah trauma)
E.
Intervensi
Keperawatan
|
No
|
Intervensi
|
Rasionalisasi
|
|
1.
|
Pantau adanya pucat dan sianosis
|
Pucat dan sianosis menandakan adanya kekurangan
oksigen di jaringan
|
|
2.
|
Kaji kebutuhan insersi jalan napas
|
Insersi jalan napas dibutuhkan jika jalan napas mengalami masalah
|
|
3.
|
Perhatikan pergerakkan dada, amati penggunaan otot-otot bantu
|
Pergerakkan dada yang cepat dan adanya penggunaan otot-otot bantu
menandakan kebutuhan oksigen yang tinggi
|
|
4.
|
Pertahankan oksigen dengan kanul nasal, masker, sungkup
|
Pemberian oksigen membantu untuk pemenuhan kebutuhan oksigen
|
Bab II
Tinjauan Kasus
A.
Identitas
Pasien
Nama : Sdr. K
Umur : 18 Tahun
Jenis
Kelamin : Laki-laki
Nomor
RM : -
Tanggal
masuk : 21 Desember 2011
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : =
Doiagnosa : CKB
B.
Pengkajian
1. Pengkajian Primer
Airway
Jalan nafas efektif, .
Breathing
RR = 30 x/menit, terlihat adanya retraksi
dinding dada, tidak terlihat
penggunaan otot bantu pernapasan.
Circulation
Sianosis (+), konjunctiva anemis, CRT >
3 detik, akral dingin
- Pengkajian Sekunder
a)
Tingkat
Kesadaran : Sopor
b)
GCS : E1M4V2
c)
Tanda-tanda
vital : TD = 100/70 mmHg, N = 86 x/menit, RR = 30 x/menit
d)
Riwayat
Kesehatan Sekarang : pasien rujukan dari Rumah Sakit Randu dongkal, dengan post
kecelakaan lalu lintas sepeda motor vs sepeda motor + 5 jam yang lalu. Klien
terdapat jejas di dahi kanan, perdarahan mulut bekas gigi atas tanggal 3 dan
terdapat susp. patah pada lengan kanan bawah. Terpasang kateter dan terapi yang
sudah diberikan yaitu bactesyn 1 gram, ketorolac 30 mg, piracetam 3 gram,
manitol 100 cc, kalnex 1 ampul. Sampai di IGD pasien belum sadar.
e)
Riwayat
Kesehatan Dahulu : pasien belum pernah dirawat dengan keluhan
yang sama.
f)
Pemeriksaan
Fisik
1)
Kepala
Muka : Sianonis
(+), konjunctiva anemis(+), ukuran pupil anisokor kanan/kiri: 3 mm/ 2 mm, dan
jejas didahi kanan
Hidung : tidak terdapat secret, napas cuping hidung (-),
Telinga : bersih, serumen (-)
Leher : JVP (-), pembesaran kelenjar toiroid (-)
2)
Dada : bersih,
simetris (+), retraksi dinding dada (+) otot bantu nafas (-)
3)
Punggung : bersih, jejas (-)
4)
Abdomen : jejas (-), peristaltik 8 x/menit
5)
Genetalia : terpasang kateter no 16, produksi urine 850 cc, warna urine kuning
jernih.
6)
Ekstremitas
Ekstremitas Atas : tangan kiri terpasang
IVFD RL 20 tetes/menit, CRT > 3 detik, fraktur (+) pada tangan kanan
Ekstremitas Bawah :
terdapat luka robek pada ibu jari kaki kanan
C.
Analisa
data
|
No
|
Data Fokus
|
Masalah keperawatan
|
Etiologi
|
|
1.
|
DS: -
DO:
a.
Sopor
b.
RR
= 30 x/menit
c.
Fase ekspirasi lebih lama
d.
Retraksi
dinding dada (+)
|
Ketidakefektivan Pola Napas
|
Kelemahan otot-otot pernapasan
|
|
2.
|
DS: -
DO:
a.
E1M4V2
b.
Sopor
c.
Pupil anisokor 3mm/2mm
d.
Rangsang
cahaya pupil kanan/kiri: - / +
|
Ketidakefektivan Perfusi Jaringan Serebral
|
Penurunan mekanis dari aliran darah arteri dan
vena
|
D.
Intervensi
NIC dan NOC
|
No
|
NIC
|
NOC
|
|
1.
|
Pantau adanya pucat dan sianosis
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan
masalah akan teratasi, dengan kriteria: pucat (-), sianosis (-), jalan nafas
efektif, pergerakan dada normal, penggunaan otot-otot bantu berkurang
|
|
Pertahankan jalan napas
|
||
|
Perhatikan pergerakkan dada, amati penggunaan otot-otot bantu
|
||
|
Pertahankan oksigen sesuai advis dokter
|
||
|
2.
|
Pantau
ukuran pupil, kesimetrisan dan rangsang terhadap cahaya
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan ketidak efektivan perfusi jaringan
serebral berkurang, dengan kriteria:
a.
GCS
= E2M5V2
b.
Rangsang
pupil (+)
|
|
Pantau TTV dan Letakkan kepala
pada posisi ditinggikan
|
||
|
Berikan
manitol sesuai advis dokter
|
||
|
Berikan
torasic sesuai advis dokter
|
||
|
Berikan
penitoin dan citicolin sesuai advis dokter
|
E.
Implementasi
|
Waktu
|
No. Dx
|
Implementasi
|
Respon
|
|
21/02/11
Jam 15.30
|
1
|
Memberikan terapi oksigen sesuai advis
|
Oksigen 10 L/menit
|
|
Jam 15.31
|
1
|
Memantau adanya pucat dan sianosis
|
Pucat (+), sianosis (+)
|
|
Jam 15.33
|
1
|
Memantau TTV
|
TD = 100/70 mmHg, N = 86 x/menit, RR = 30 x/menit
|
|
Jam 15.36
|
1
|
Memperhatikan pergerakkan dada dan penggunaan otot-otot bantu
|
Pergerakan dada simetris (+), penggunaan
otot-otot bantu napas (+)
|
|
Jam 15.37
|
2
|
Memantau
ukuran pupil, kesimetrisan dan rangsang terhadap cahaya
|
Ukuran pupil kanan/kiri = 3 mm/2 mm, an isokor, rangsang cahaya pupil kanan/kiri: - / +
|
|
Jam 15.38
|
2
|
Memantau GCS
|
E1M4V2
|
|
Jam 15.43
|
2
|
Memberikan Torasik sesuai advis dokter
|
Torasik 1 amp
|
|
Jam 15.44
|
2
|
Memberikan
penitoin dan citicolin sesuai advis dokter
|
Penitoin 100 mg per drip
Citikolin 1
amp
|
|
Jam 15.45
|
2
|
Memberikan Manitol sesuai advis dokter
|
Manitol 250 cc
|
|
Jam
15 47
|
1,2
|
Memantau TTV
|
TD = 100/70 mmHg, N = 82 x/menit, RR = 28 x/menit
|
F.
Evaluasi
|
Waktu
|
No. Dx
|
SOAP
|
|
Jam 15.48
|
1
|
S: -
O:
a.
RR
= 28 x/ menit
b.
Retraksi
dinding dada (+)
c.
Sianosis
(+)
d.
Penggunaan
otot-otot bantu napas (-)
A: Ketidakefektivan pola napas belum
teratasi
P:
a.
Pertahankan
jalan napas
b.
Pertahankan
oksigen sesuai advis dokter
|
|
Jam 15.50
|
2
|
S:-
O:
a.
E1M4V2
b.
Sopor
c.
Pupil
an isokor
d.
Ukuran
pupil kanan/kiri: 3 mm/2 mm
e.
Rangsang
cahaya pupil kanan/kiri: - / +
A: Ketidakefektivan perfusi jaringan
serebral belum
teratasi
P:
a.
Pantau
ukuran pupil, kesimetrisan dan rangsang terhadap cahaya
b.
Lanjutkan
program terapi obat
|
Bab III
Pembahasan
Kasus
Sdr. S, 18 tahun yaitu pasien dengan Cedera Kepala Berat dengan GCS E1M4V2.
Pasien datang dengan post kecelakaan lalu lintas sepeda motor vs sepeda motor +
5 jam yang lalu. Klien terdapat jejas di dahi kanan, perdarahan mulut bekas
gigi atas tanggal 3 dan terdapat susp. patah pada lengan kanan bawah. Sampai di
IGD pasien belum sadar.
. Sesuai dengan Wilkinson
(2007), masalah keperawatan yang muncul adalah ketidakefektivan perfusi
jaringan serebral berhubungan dengan penurunan mekanis dari aliran darah arteri
dan vena. Sedangkan untuk intervensi dari masalah tersebut menurut Wilkinson
(2007), yaitu:
a.
Pantau
adanya pucat dan sianosis
b.
Pertahankan
jalan napas
c.
Perhatikan
pergerakkan dada, amati penggunaan otot-otot bantu
d.
Pertahankan
oksigen sesuai advis dokter
Sdr. K mengalami penurunan
kesadaran dengan GCS E1M4V2, sopor, pupil an anisokor, ukuran pupil
kanan/kiri: 3mm / 2 mm, rangsang cahaya pupil kanan / kiri: - / +. Sesuai
Wilkinson (2007), hal ini dapat timbul masalah keperawatan Ketidakefektivan
perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan mekanis dari aliran
darah arteri dan vena. Tindakan yang dapat dilakukan, yaitu:
a.
Pantau
ukuran pupil, kesimetrisan dan rangsang terhadap cahaya
b.
Pantau
GCS
c.
Berikan
manitol sesuai advis dokter
d.
Berikan
torasic sesuai advis dokter
e.
Berikan
penitoin dan citicolin sesuai advis dokter
Daftar Pustaka
Hudak, Carolyn M dan Gallo,
Barbara M. 1996. Keperawatan
Kritis Pendekatan Holistik (Critical Care Nursing: A Holistic Approach). Jakarta: EGC.
Smeltzer, Suzzare C. 2001. Buku
Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.
Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN dengan
Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC Edisi 7. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.
www.sehatgroup.web.id
ephan's production
Tidak ada komentar:
Posting Komentar